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| 1.- Pago Directo: |
| Es cuando la aseguradora paga directamente al prestador de servicios (Médicos y Hospitales). |
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| 2.- Pago Por Reembolso: |
| Es cuando el asegurado paga su atención médica y lleva las facturas y recibos a la compañía de seguros para tramitar su reembolso. |
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| 3.- Preexistencia: |
Padecimientos que el asegurado tiene desde antes de contratar el seguro. NO SON CUBIERTOS POR LA POLIZA.
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| 4.- La Facturacion: Los recibos o facturas que causen IVA, se deben de generar a nombre de la empresa de seguros. De lo contrario, van a nombre del asegurado afectado, o del titular de la poliza. |
Que hacer en caso de Enfermedad?
| Es muy importante que se considere la gravedad del caso, puedes hacer lo siguiente: |
| 1.- Llamar al teléfono 01800 99 99 911, con tu médico de cabecera. Él te indicará que hacer. |
| 2.- Si la enfermedad o dolor, es grave acudir directamente al hospital. |
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| Acudir a un hospital de red de tu compañía de seguros. |
| 1.- Ingresar a Urgencia en el hospital y presentar tu credencial del seguro. |
| 2.- El hospital y su personal te atenderán de manera oportuna y de acuerdo a tu padecimiento. |
| 3.- Asegúrate que el médico que se te asigne sea de la RED de tu compañía de seguros. |
| 4.- Debes llenar el formato que se llama “Aviso De Accidente o enfermedad” que encuentras en el apartado Formatos. |
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| Para el caso de enfermedades, la póliza funciona cuando los gastos generados para atender tu enfermedad son mayores del deducible de tu póliza. En caso contrario, tú debes de pagar estos gastos |
| Sin embargo es muy importante que conserves la siguiente documentación: |
| · Formato de Aviso de Accidente o Enfermedad |
| · Formato de Informe Médico |
| · Copia de tu credencial del Seguro |
| · Copia de tu Identificación para votar |
| · Recetas de Medicamentos |
| · Tiquetes y Facturas |
| · Recibos de Honorarios Médicos |
| · Recetas de Estudios |
| · Facturas de Estudios |
| · Resultados de Estudios o Interpretación |
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| Esto es importante porque el evento puede dar inicio a un padecimiento y tratamiento que al paso del tiempo y del gasto rebase el deducible de tu póliza y podamos registrar el siniestro ante la aseguradora. |
 En caso de Pago Por Reembolso
| Hacer una carta donde indiques cuál fue tu padecimiento y el diagnóstico que te indicó el médico, anexando la siguiente documentación. |
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| · Formato de Informe Médico |
| · Formato de Aviso de Accidente o Enfermedad |
| · Formato de Reembolso Inicial |
| · Copia de tu credencial del Seguro |
| · Copia de tu Identificación para votar |
| · Recetas de Medicamentos |
| · Tiquetes y Facturas |
| · Recibos de Honorarios Médicos |
| · Recetas de Estudios |
| · Facturas de Estudios |
| · Resultados de Estudios o Interpretación |
Obligaciones del Asegurado
| a) | Es obligación del reclamante dar aviso por escrito a La Compañía, en el curso de los primeros cinco días hábiles, de cualquier Accidente o Enfermedad que pueda ser motivo de indemnización. El retraso para dar aviso, no traerá como consecuencia lo establecido en el ar tículo 67 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro si se prueba que tal retraso se debió a causa de fuerza mayor o caso fortuito y que se proporcionó tan pronto como cesó uno u otro. Cuando cualquiera de los Asegurados se haya programado para someterse a una cirugía que no tenga carácter de urgencia, el Asegurado Titular deberá notificarlo cuando menos con 5 días hábiles de anticipación a la fecha en que éste deba internarse. El Asegurado Titular tiene la obligación de presentar las pruebas que hubieren determinado dicha cirugía. |
| b) | En toda reclamación, el reclamante deberá comprobar a La Compañía la realización del siniestro, y deberá presentar las formas de declaración que para tal efecto se le proporcionen, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados, así como todos los documentos médicos y estudios relacionados con el evento reclamado. En caso de no cumplirse estos requisitos, La Compañía quedará liberada de cualquier obligación derivada de la correspondiente reclamación. |
| c) | La Compañía tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar a su costa cualquier hecho o situación de los cuales deriven para ella una obligación. La obstaculización por par te del Contratante o Asegurados para que se lleve a cabo esa comprobación, liberará a La Compañía de cualquier obligación. |
| d) | La Compañía sólo pagará los honorarios de Médicos titulados y enfermeras tituladas legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, así como los gastos de internamiento efectuados en Sanatorios y Hospitales legalmente autorizados. |
| e) | Para el caso de Padecimientos Preexistentes, cuando La Compañía cuente con pruebas documentales de que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la Enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitar al Asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el expediente médico o clínico, para resolver la procedencia de la reclamación. |
| f) | En caso de que La Compañía notifique la improcedencia de una reclamación a causa de Preexistencia, el reclamante podrá acudir a un Perito Médico que sea designado por el reclamante y La Compañía, a un arbitraje privado.
La Compañía acepta que si el reclamante acude a esta instancia se somete a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje, él mismo vinculará al reclamante y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para dirimir la controversia.
El procedimiento del arbitraje estará establecido por la persona asignada por el reclamante y por La Compañía quienes al momento de acudir a ella deberán firmar el convenio arbitral. El laudo que emita, vinculará a las par tes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por La Compañía.
La Compañía pagará al Asegurado o a quien corresponda la indemnización que proceda, dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que se reciban todas las pruebas requeridas para fundamentar la reclamación. |
| g) | La Compañía solicitará como requisito indispensable el acta levantada ante el Ministerio Público para proceder al pago de la Cober tura de Tratamiento Psiquiátrico o Psicológico por asalto con violencia o violación. |
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